A folyadék és a tápanyagok szerepe alapvető a szövetek és a bőr helyreállításának a szempontjából.

Az USA-ban 1 – 3 millió embert érint évente a felfekvés problémája. A szociális szolgálatok gondozottjai között 2,5 millió az esetszám és 60 000 ember halála köthető a nyomási fekélyhez évente. Az Egyesült Királyságban a teljes egészségügyi költség 4 %-át teszi ki a felfekvések kezelésére fordított összeg.

Számos tanulmány igazolta, köztük a The National Pressure Ulcer Long‑Term Care Study, hogy a nem adekvát tápanyagbevitel, valamint a testsúlycsökkenés mellett magasabb a nyomási fekély kialakulásának a kockázata. Stratton és munkatársai áttekintésében és metaanalízisében a táplálkozási támogatás előnyeit vizsgálta nyomási fekélyes betegek körében. Fry és munkatársai leírták, hogy az alultápláltság és/vagy a fogyás megelőzése pozitív prognosztikai mutató volt a nyomási fekélyek gyógyulása esetében. Montalcini és munkatársai tanulmányában az alacsony szérum albumin szint, a fekély kialakulása és a mortalitás összefüggéseire hívják fel a figyelmet a szerzők. Egy Japán vizsgálatban a szerzők Iizaka és munkatársai rámutattak arra, hogy a 65 éves, vagy annál idősebb otthoni gondozásban részesülő felfekvéses betegek 58,7%-a alultáplált. Az összefoglalót író szerzők említik a 2014-ben lezajlott Országos Nyomásfekély Konszenzus Konferencia állásfoglalását, mely kimondja, hogy az alultáplált, és többszörös komorbiditású betegek számára fokozott a nyomási fekély kialakulásának a kockázata.

A cikk kitér részleteiben a súlyos betegség okozta stressz miatt kialakuló metabolikus folyamatokra, valamint az azok következtében kialakuló szarkopéniára, illetve hiperglikémiára. A seb gyógyulási folyamata és a tápláltsági állapot szoros összefüggése kapcsán megállapítják a tápanyagbevitel és a testösszetétel optimalizálásának szükségességét. Az anamnézis felvétele során kiemelendő a nem tervezett fogyás - 5%-os fogyás 1 hónapon belül, vagy 10%-os fogyás 6 hónapon belül -, mely az alultápláltság, és ezzel összefüggésben nyomásfekély kialakulásának az egyik fő kockázati tényezője. Figyelembe kell venni továbbá a nyelési-, rágási nehézségeket, valamint az életkor előrehaladtát.

A krónikus sebek jellegzetességei a hosszan tartó gyulladásos válaszreakció, az alacsony növekedési faktorok és a nagyszámú mikroorganizmusokkal való szennyeződés. A krónikus sebek ezáltal fokozott katabolikus állapotot, fehérjehiányt, malnutricíót, és kiszáradást idézhetnek elő. Az alultápláltság kollagén szintézisének zavarához vezet, csökken a sérült bőr szakítószilárdsága, továbbá a szabadgyökök felszaporodáshoz vezet, ami tovább növeli a fertőzés kockázatát.

 

Bluestein Javaheri hívja fel a figyelmet néhány hasznos mutatóra, melyekkel jó jellemezhetjük az alultápláltságot ezeknél a betegeknél. Ide sorolható a fent említett 5% -os fogyás 1 hónapon belül, vagy 10% -os fogyás 6 hónapon belül, valamint különféle labor paraméterek, így a szérumalbuminszint <3,5 g / dl (35 g / L), a prealbuminszint <15 mg / dl (150 mg / l), a transzferrinszint <200 mg / dl (2 g / l), és az össz. limfocita szám <1500 / mm3 (1,50 × 109 / l).

Számos társbetegség önmagában is alultápláltsághoz vezethet, így szív-, és érrendszeri megbetegedések, légzőszervi betegségek, gyulladásos állapotok, diszfágia, fogakkal és rágással kapcsolatos megbetegedések, szaglással, ízérzékeléssel összefüggésbe hozható problémák, valamint különféle gyógyszeres terápiák.

A tápláltsági állapotot felmérő módszerek közül az SGA (Subjective Global Assessment), a NUTRIC score (The Nutrition Risk in Critically ill) használata javasolt ezeknél a betegnél.

A sebgyógyulás folyamata megnövekedett energia-, fehérje-, cink-, A-, C- és E-vitamin szükséglettel jár. A magas fehérjetartalmú orális táplálék-kiegészítők hatékonyan csökkentik a nyomási fekélyek előfordulását a veszélyeztetett betegcsoportoknál. A fehérjék létfontosságúak a pozitív nitrogén egyensúly megőrzésében és a sebgyógyulás minden szakaszában, beleértve a fibroblasztok szaporodását, a kollagén szintézist, az angiogenezist és az immunfunkciókat. A National Pressure Ulcer Advisory Panel, valamint az European Pressure Ulcer Advisory Panel napi 1,25–1,5g/testtömeg-kg fehérjebevitelt javasol a felfekvés gyógyulásához. A III / IV stádiumú nyomási fekélyekben szenvedő betegek esetében a javasolt szint 1,5–2,0 g/kg, a nyomási fekély méretétől és a váladékozó sebek teljes fehérjeveszteségétől függően. Egy tanulmányban a magasabb fehérjét (1,8g fehérje/testtömeg-kg) kapó csoport közel kétszer nagyobb gyógyulási gyorsaságot mutatott, mint az alacsonyabb fehérjebevitelre randomizáltak (1,2g fehérje/testtömeg-kg). A fehérjebevitel növelése tehát arányosan változik a sebgyógyulási nehézségekkel összefüggésben. Ilyen változó az életkorral emelkedő fehérjeszükséglet, illetve a fekély súlyossági stádiumai. Ezek alapján az I. és a II. szakaszban 1–1,4g /ttkg/nap, a III. és a IV. szakaszban 1,5–2,0g/ttkg/nap fehérjebevitelt javasolnak a cikk szerzői.

Egy másik tanulmány a nitrogén egyensúlyt vizsgálta, és átlagos 0,95 g/ttkg/nap fehérjeszükségletet javasolt. Ezeknek a követelményeknek a biztonságosságát is értékelni kell, mert a túlzott fehérjebevitel negatív hatással lehet az esendőbb idősebb betegekre a fokozott karbamidszintézis miatt a májban, illetve a csökkent vesefunkció kapcsán. A krónikus nyomásfekélyes betegek a sebváladék révén fehérjét veszítenek. Ez csökkenti a kollagén fejlődését és ezáltal akadályozza a sebgyógyulást.

A publikáció említi az arginint. Az arginin szerepe kiemelt a fehérjeszintézis, a sejtproliferáció és a kollagénképződés szempontjából. Ezen felül a T-limfocita funkció szubsztrátjaként működik, és jelenléte a szervezetben elősegíti a pozitív nitrogén egyensúlyt. Cukorbetegségben a nitrogén-oxid szintézise csökken a seb környezetében, és mivel az arginin a nitrogén-oxid szintézis egyedüli szubsztrátja, feltételezik, hogy az arginin kiegészítés fokozhatja a sebgyógyulást a nitrogén-oxid termelésének fokozásával. Szepszisben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél óvatosan kell eljárni az arginin-kiegészítéssel, mert hozzájárulhat a szeptikus betegek hemodinamikai instabilitásához.

A szerzők továbbá említést tesznek a glutaminról, mely üzemanyagforrásként működik a fibroblasztok és a hámsejtek számára. Összefoglalásként javasolják az irodalmi áttekintés alapján további vizsgálatok elvégzését az arginin és a glutamin nyomásfekély-gyógyulásra gyakorolt ​​hatásainak elemzéséhez.

A legutóbbi ESPEN iránymutatás leírja, hogy a felfekvéssel járó polimorbid orvosi betegeknél speciális aminosavak, mint az arginin, glutamin és a β-hidroxi-β-metilbutirát adhatók az orális/enterális ételekhez/tápszerekhez a felfekvések gyógyulásának felgyorsítása érdekében.

Sok mikrotápanyag antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik, elősegíti a kollagén szintézist és fokozza az immunrendszer válaszát. Az ischaemiás szövetekben a nyomási fekélyeken nagy mennyiségű szabadgyök képződik. Egyes mikrotápanyagok, például a szelén, vagy az A-, C- és E-vitamin deaktiválhatják a szabadgyököket, és ezáltal felgyorsíthatják a sebgyógyulást. Az A-vitamin elősegíti a monociták és a makrofágok aggregálódását, növeli a sebben lévő makrofágok és monociták számát, ezáltal támogatja a nyálkahártya és a hám felszínét, fokozza a kollagén képződést. Az A-vitamin túladagolás mellékhatás profilja miatt óvatos, körültekintő alkalmazást igényel. A C-vitamin növeli a vas felszívódást, elősegíti a fehérvérsejtek sebbe történő migrációját, fokozza a neutrofil- és fibroblaszt-aktivitást, és fontos szerepet tölt be az angiogenezisben, valamint a kollagénképződés folyamatában. Az adagolás a nyomási fekély kezelésében a fehérjeszükséglethez hasonló módon változik a fekély stádiumainak függvényében: az I. és a II. szakaszban 100–200 mg/nap, a III. és a IV. szakaszban pedig 1000–2000 mg/nap. Vesebetegség mellett történő alkalmazása megszorítást kíván. A cink a sejtek replikációjához, növekedéséhez és a fehérjeszintéziséhez is elengedhetetlen elem. A cink transzportja elsősorban albuminhoz kötött, ezért a cink felszívódása zavart szenved, ha a plazma albumin szintje csökken, például a fehérje-, energiahiányos alultápláltságban. A K-vitamin kiemelt fontosságú a protrombin, és más a májban termelődő alvadási fehérjék termelésében. Ezek a fehérjék szükségesek a sebgyógyulás kezdeti fázisaiban. A szerzők említést tesznek még a réz, valamint a mangán sebgyógyulási folyamatokban betöltött szerepéről.

A hidratáció létfontosságú szerepet játszik a bőr integritásának megőrzésében és helyreállításában. A kiszáradás megzavarja a sejtek anyagcseréjét és a sebgyógyulást. Ezen felül megfelelő folyadékbevitelre van szükség a sérült szövetek véráramlásának támogatásához, és a bőr további lebomlásának megakadályozásához. Az ASPEN jelenlegi ajánlásai a vízbevitelre vonatkozóan 30 ml/testtömeg-kg vagy 1,0–1,5 ml/kalória. A nyomási fekélyek gyógyítása esetén 30–40 ml/kg vagy 1500 ml/nap az ajánlás. A dekubituszban szenvedő betegeknek fokozott folyadékigényük lehet, a seb váladékozása révén. A nyomáscsökkentő légmatracokat használó betegek hajlamosak a túlzott izzadásra, emiatt szükség lehet további folyadékra a túlzott folyadékveszteség ellensúlyozására.

A magas költségteher miatt nagyon fontos a kritikus állapotú betegeknél a felfekvések gyógyítása, és legfőképpen a megelőzés. A megfelelő táplálás bizonyítékokon alapuló táplálkozási irányelveken történő értékelését és biztosítását az orvosi kezelés alapvető részének kell tekinteni. Ezért a tápláltsági állapot megfelelő szűrése, a szakképzett dietetikusokkal való együttműködés, valamint a megfelelően kiválasztott makro-, és mikrotápanyagokból álló speciális tápszerek adása fontos szempont a nyomási fekély kezelésében.

 

 

Pressure Ulcer and Nutrition

Seied Hadi Saghaleini, Kasra Dehghan1, Kamran Shadvar, Sarvin Sanaie2, Ata Mahmoodpoor, Zohreh Ostadi

Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Tabriz University of Medical Sciences, 2Tuberculosis and Lung Disease Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, 1Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran

Indian Journal of Critical Care Medicine ¦ Volume 22 ¦ Issue 4 ¦ April 2018

Review Article